Bestel Evry / EvryOnline

Vul onderstaande formulier in om Evry te bestellen. Hierin kan je desgewenst ook direct EvryOnline werkplekken aanvragen. Wanneer je Evry al hebt, kan je dit formulier ook gebruiken om extra zorgverleners en/of online werkplekken aan te vragen.

Kom je er niet uit?

Wij helpen je graag met het aanvragen van Evry / EvryOnline

Naar de helpdesk

werkdagen van 9:00 tot 17:00

Bestelformulier Evry / EvryOnline

Ben je al klant?
Je Evry klantnummer*
Beroepsgroep
Andere beroepsgroep, namelijk:*
Ik ben lid van
- BGN
BGN lidnummer*
Je praktijk gegevens
Praktijknaam*
AGB code (praktijk)
Voorletter(s)*
Voorvoegsel(s)
Achternaam*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Het factuur adres (mag je privé adres zijn)
Straatnaam
Huisnummer*
Huisnummer toevoeging
Postcode*
Plaats
E-mailadres voor de factuur
Aantal zorgverleners / werkplekken
Aantal extra zorgverleners / werkplekken
Voer het aantal extra zorgverleners / online werkplekken in. Heb je nu 3 zorgverleners en 3 online werkplekken en je wil naar 5 zorgverleners met 4 online werkplekken, vul dan een 2 en een 1 in. Wil je alleen één extra online werkplek, vul dan een 0 en een 1 in.
Aantal zorgverleners*
Aantal online werkplekken*
Aantal EXTRA zorgverleners*
Aantal EXTRA online werkplekken*
Ik wil de factuur ontvangen per*
Let op: kies voor een extra voordelig tarief bij betaling per jaar, of het gemak van betalen per kwartaal tegen een kleine meerprijs.
Een offerte of meer informatie over de juiste aantallen? Zie onderdeel prijzen
Ik ken Evry via
Naam collega
Klantnummer collega*
Namelijk:*
Extra opmerking(en)
*
- Ik ga akkoord met de alg. voorwaarden