Bestel Evry / EvryOnline

Vul onderstaande formulier in om Evry te bestellen. Hierin kan je desgewenst ook direct EvryOnline werkplekken aanvragen. Wanneer je Evry al hebt, kan je dit formulier ook gebruiken om extra zorgverleners en/of online werkplekken aan te vragen.

Wil je Evry alleen gratis uitproberen, vul dan dit formulier niet in, maar download de demoversie van onze website.

Opzeggingen kunnen worden doorgegeven per mail en worden verwerkt per eerstvolgende abonnementsverlenging.

Kom je er niet uit?

Wij helpen je graag met het aanvragen van Evry / EvryOnline

Naar de helpdesk

Werkdagen van 9:00 tot 17:00, dinsdag van 09:00 tot 16:00

Bestelformulier Evry / EvryOnline

"*" geeft vereiste velden aan

Ben je al klant?

Je Evry klantnummer*

Beroepsgroep

Andere beroepsgroep, namelijk:*

Ik ben lid van

BGN

BGN lidnummer*

Je praktijk gegevens

Praktijknaam*

AGB code (praktijk)

Voorletter(s)*

Voorvoegsel(s)

Achternaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Het factuur adres (mag je privé adres zijn)

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Plaats*

E-mailadres voor de factuur

Aantal zorgverleners / werkplekken

Aantal extra zorgverleners / werkplekken

Voer het aantal extra zorgverleners / online werkplekken in. Heb je nu 3 zorgverleners en 3 online werkplekken en je wil naar 5 zorgverleners met 4 online werkplekken, vul dan een 2 en een 1 in. Wil je alleen één extra online werkplek, vul dan een 0 en een 1 in.

Aantal zorgverleners*

Aantal online werkplekken*

Aantal EXTRA zorgverleners*

Aantal EXTRA online werkplekken*

Ik wil de factuur ontvangen per*

ik geef toestemming voor automatische incasso

Tarieveninformatie

Let op: kies voor een extra voordelig tarief bij betaling per jaar, of het gemak van betalen per maand of kwartaal tegen een kleine meerprijs.

Offerte?

Een offerte of meer informatie over de juiste aantallen? Zie onderdeel prijzen

Incasso informatie

Hieronder geef je een incassomachtiging af om per automatische incasso te betalen. We incasseren je facturen dan automatisch. Je hebt het recht het afgeschreven bedrag tot acht weken na afschrijving door jouw bank terug te laten storten.

Incasso informatie

Juridische naam organisatie*

Naam wettelijk vertegenwoordiger*

IBAN rekeningnummer*

Ten name van*

Juridische naam organisatie*

Naam wettelijk vertegenwoordiger maand*

IBAN rekeningnummer*

Ten name van*

Ik ken Evry via

Naam collega

Klantnummer collega*

Namelijk:*

Eventuele opmerkingen

Ongeldig aantal zorgverleners en/of werkplekken

Ik ga akkoord met de alg. voorwaarden

Ongeldig aantal EXTRA zorgverleners en/of EXTRA werkplekken